MELHORIA DA QUALIDADE NO PROCESSO DE NOTIFICAÇÃO E APRENDIZAGEM DE EVENTOS ADVERSOS EM UM HOSPITAL FILANTRÓPICO DO NORDESTE BRASILEIRO
Palavras-chave: Segurança do paciente; Eventos adversos; Melhoria da qualidade.
Introdução: A segurança do paciente é reconhecida como prioridade estratégica
global, com ênfase no fortalecimento dos sistemas de notificação e aprendizagem a
partir de eventos adversos. No Brasil, embora existam diretrizes para implantação dos
Núcleos de Segurança do Paciente e para a sistematização da notificação de
incidentes, persistem fragilidades nas respostas institucionais pós-notificação, o que
compromete a consolidação da cultura de segurança e da aprendizagem
organizacional. Objetivos: Implementar e avaliar um ciclo de melhoria da qualidade
voltado ao fortalecimento da capacidade institucional de resposta e aprendizagem a
partir dos eventos adversos em hospital filantrópico de grande porte do Ceará.
Metodologia: Estudo de métodos mistos, estruturado conforme as diretrizes do
SQUIRE 2.0, desenvolvido em duas etapas sequenciais e complementares. A etapa
qualitativa, de caráter descritivo-exploratório, utilizará entrevistas semiestruturadas,
análise documental e aplicação dos referenciais CFIR e MUSIQ para compreender o
contexto organizacional, identificar barreiras e facilitadores e avaliar a prontidão
institucional para a intervenção. A etapa quantitativa adotará delineamento quase-
experimental do tipo antes e depois, com análise de dados secundários anonimizados
do sistema institucional de notificação e aplicação de questionário de percepção aos
profissionais. Serão avaliados indicadores de processo e de aprendizagem
relacionados à investigação, devolutiva, finalização das tratativas e avaliação de
eficácia dos planos de ação. Resultados esperados: Espera-se fortalecer o sistema
institucional de notificação e aprendizagem, com melhoria da padronização das
tratativas pós-notificação, qualificação dos planos de ação, ampliação da
corresponsabilização das lideranças assistenciais e consolidação de indicadores
capazes de monitorar a efetividade das respostas institucionais aos eventos adversos.
Considerações finais: A abordagem metodológica proposta permitirá compreender o
contexto organizacional e avaliar, de forma sistemática, o efeito da intervenção sobre a
capacidade institucional de resposta e aprendizagem, contribuindo para o
fortalecimento da cultura de segurança e para a produção de evidências aplicadas em
hospitais filantrópicos de grande porte.