APLICAÇÃO DO MÉTODO HEALTHCARE FAILURE MODES AND EFFECTS ANALYSIS (HFMEA) EM UMA UNIDADE DE FARMÁCIA HOSPITALAR PARA AVALIAÇÃO PROSPECTIVAS DE POSSÍVEIS FALHAS
Análise de Falhas e Efeitos, Segurança do Paciente, Erro de Medicação.
Objetivo
Aplicar a ferramenta Healthcare Failure Mode and Effects Analysis para identificar prospectivamente os riscos relacionados à fase do preparo e dispensação de medicação quimioterápica em uma instituição hospitalar.
Método
Uma equipe multidisciplinar foi formada, composta por um mediador com experiência na aplicação da ferramenta, médico residente, farmacêuticos, enfermeiro especialista na área e colaboradores envolvidos no processo. Os processos de preparo e dispensação de quimioterápico foram descritos graficamente através de um fluxograma simples. Em seguida foram descritas as possíveis falhas de cada subprocesso utilizando o método de Chuva de ideias. Cada falha foi avaliada utilizando-se a matriz de pontuação do risco. De acordo com a pontuação obtida foi utilizado uma árvore de decisão para detectar quais falhas necessitavam de intervenções.
Resultados
Foram identificados 17 modos de falha e 49 causas potenciais. Dentre os 17 modos de falha, três obtiveram valor > 8 e foram, portanto, analisados com a árvore de decisão para HFMEA. O modo de falha “Aspirar volume errado de medicação na hora do preparo” teve indicação de ser interrompido pela Árvore de Decisão, pois pode ser detectado no momento em que ocorre. Com isso tivemos dois modos de falha potencial que seguiram para a etapa seguinte do HFMEA, para propor medidas e ações de melhorias. Com isto podemos dizer que HFMEA é um método válido para a prospecção de possíveis modos de falha e desta forma prevenção de ocorrência de eventos adversos relacionados a medicações.