Gestão de riscos prospectiva aplicada a erros de medicação em um hospital brasileiro.
Segurança do paciente; qualidade da assistência à saúde; erros de medicação; gestão de riscos.
Introdução: os serviços de saúde têm crescente uso de tecnologias e processos complexos que oferecem riscos elevados durante o cuidado ao paciente. Métodos prospectivos de identificação e redução de riscos podem ser úteis, porém há pouca descrição de sua aplicação no contexto brasileiro.Objetivo: esse estudo objetiva descrever a aplicação da ferramenta HFMEA no processo de dispensação de medicamentos, como forma de conhecer prospectivamente as possíveis falhas e seus efeitos. Método: trata-se de um estudo descritivo, desenvolvido em um hospital universitário, aplicando os passos recomendados pelo Veteran Administration:1-Definição do tema/processo a ser analisado; 2- Constituição da equipe; 3- Descrição gráfica do processo analisado; 4- Identificação e análise dos riscos ou perigos; 5- Planejamento da intervenção e indicadores ; e 6- Identificação de responsável pela implementação e ajuste da colaboração dos gestores. Resultados preliminares: encontraram-se 21 modos de falha na dispensação de medicamentos. Os subprocessos com maior número de modo de falha foram, em ordem decrescente, separação do medicamento (6/21 falhas), preparação da dose (6/21 falhas), avaliação da prescrição (3/21 falhas), unitarização dos medicamentos e entrega da dose (2/21 falhas), liberação do medicamento (1/21 falhas) e conferência da dose (1/21 falhas).