Banca de DEFESA: ROSÁLIA TERESA CARVALHO DE ALMEIDA MEDEIROS

Uma banca de DEFESA de MESTRADO foi cadastrada pelo programa.
DISCENTE : ROSÁLIA TERESA CARVALHO DE ALMEIDA MEDEIROS
DATA : 19/10/2022
HORA: 16:00
LOCAL: Departamento Saúde Coletiva
TÍTULO:

MELHORIA DO PROCESSO DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES DE SEGURANÇA DO PACIENTE EM UM HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL

PALAVRAS-CHAVES:

Segurança do paciente, Qualidade da assistência à saúde, Cultura Organizacional, Gestão de riscos

PÁGINAS: 61
RESUMO:

Introdução: A notificação de incidentes de segurança do paciente precisa ser estimulada nas organizações de saúde a fim de subsidiar a identificação e análise das causas sistêmicas de falhas no processo assistencial, gerando aprendizagem e melhoria contínua. Alguns fatores ainda dificultam a prática da notificação, com destaque para a baixa cultura de segurança do paciente (CSP). Objetivo: Aumentar o nível de qualidade do processo de notificação e aprendizagem, a partir do número e diversidade dos incidentes de segurança do paciente em um hospital público regional. Metodologia: O projeto de melhoria da qualidade foi realizado de janeiro de 2021 a junho de 2022, no Hospital Regional de Palmares. O desenho do estudo foi quase experimental, do tipo misto, com análises antes e depois e de série temporal. As causas do baixo número de notificações de incidentes de segurança foram analisadas e mapeadas com o Diagrama de Ishikawa, onde a baixa cultura de segurança do paciente foi classificada como uma causa não quantificada. Foram planejadas 13 intervenções de forma participativa e multifacetada, abrangendo: Desenvolvimento de Liderança; Regulação e Padrões; Capacidade Organizacional e Sistemas de Informação, agrupadas no Diagrama de Afinidades. Para medir a melhoria elaboraram-se critérios com dados do processo de notificação e aprendizagem, sendo analisadas todas as notificações mensalmente. O contexto para a melhoria foi analisado através do modelo MUSIQ e da CSP antes e depois das intervenções. Resultados: O questionário MUSIQ apresentou score 118, indicando que o projeto poderia ter sucesso, mas enfrentaria barreiras contextuais. O contexto desfavorável também foi percebido por fragilidades na CSP. Mesmo assim o número de notificações de incidentes de segurança do paciente apresentou um aumento significativo (p<0,05) em 6 dos 9 critérios avaliados. A dimensão da CSP freqência de eventos notificados, apresentou melhoria absoluta de 24% e relativa de 47% (p=0,044). Das 13 intervenções planejadas, 11 foram implementadas, sendo aquelas relativas à Capacidade Organizacional e Desenvolvimento de Liderança, as que demonstraram maior utilidade. Conclusões: O modelo de intervenção implementado foi útil para promover o aumento das notificações dos incidentes de segurança do paciente pelos profissionais e melhorar a aprendizagem em um hospital com pouca maturidade em segurança do paciente, mostrando sua potencialidade para reprodução neste hospital e em hospitais de características semelhantes.

MEMBROS DA BANCA:
Presidente - 1868020 - ZENEWTON ANDRÉ DA SILVA GAMA
Interno - ***.028.804-** - WILTON RODRIGUES MEDEIROS - UFRN
Externa à Instituição - MARGARIDA MARIA DE MATOS RODRIGUES E SILVA EIRAS