CONSTRUÇÃO COLETIVA DE PROTOCOLO PARA MELHORIA DA ADESÃO À NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES RELACIONADOS AO CUIDADO EM SAÚDE POR PROFISSIONAIS ASSISTENCIAIS
Segurança do paciente; Notificação; Gestão de risco; Evento adverso; Incidente; Protocolo.
A Segurança do Paciente obteve seu marco referencial em 1999, quando foi publicado o documento errar é humano, que trazia dados alarmantes de eventos adversos ocorridos em hospitais dos Estados Unidos por erros relacionados à assistência em saúde. No Brasil, foi criada a Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013, que instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) a fim de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional. Por meio desta Portaria, pode-se caracterizar a Cultura de Segurança do Paciente em cinco características operacionalizadas, dentre elas, a cultura que encoraja e recompensa a notificação relacionados à segurança e a cultura que, a partir da ocorrência de incidentes, promove o aprendizado organizacional. Mas diante desse contexto, é necessário que os erros sejam relatados, descritos e notificados, para que se conheça a causa do problema e realize uma intervenção em caráter educativo, preventivo e não punitivo, uma vez que o registro serve como instrumento de comunicação e discussão entre a gestão e assistência. Nesta perspectiva, a adesão a notificação de incidentes relacionados ao cuidado em saúde por profissionais assistenciais tem se constituído um elemento importante para produzir ações de melhorias para a Segurança do Paciente. Desta forma, esta pesquisa teve como objetivos gerais analisar a adesão à notificação de incidentes relacionados ao cuidado em saúde por profissionais assistenciais em um hospital de ensino e elaborar um protocolo institucional para melhoria da adesão à notificação de incidentes relacionados ao cuidado em saúde. Trata-se de uma Pesquisa Convergente Assistencial (PCA) de abordagem qualitativa, realizada no Hospital Universitário Onofre Lopes, localizada na cidade Natal/RN, no período de maio a dezembro de 2023. A coleta de dados foi realizada em duas etapas: a primeira consistiu na aplicação de entrevistas semiestruturadas, que possibilitou identificar o conhecimento e as práticas para a notificação de incidentes relacionados ao cuidado em saúde, com a participação de 32 profissionais. Na segunda etapa, foram conduzidos dois encontros de grupo de convergência, que contemplaram discussão dos dados das entrevistas e a construção do protocolo institucional, com a participação de 14 profissionais no primeiro encontro e 12 no segundo. A análise dos dados produzidos nas duas etapas foi realizada seguindo as propostas na PCA. Para organização e tratamento dos dados, utilizou-se o software Atlas Ti. Os princípios éticos foram respeitados. Os resultados obtidos permitiram identificar as principais barreiras e as estratégias para à notificação de incidentes relacionados à saúde. Destacou-se que a falta de informações adequadas e o desconhecimento do instrumento VIGIHOSP e da importância da notificação influenciam a não realização desse procedimento pelos profissionais, suscitando na subnotificação. O estudo possibilitou a criação de uma ferramenta inovadora, do tipo protocolo, uma vez que, na instituição estudada e na rede EBSERH, não há um protocolo específico para orientar os profissionais na notificação de incidentes no VIGIHOSP. Esse avanço é fundamental para fomentar a cultura de segurança do paciente e aprimorar os processos de gestão de eventos adversos.