Banca de DEFESA: PRISCILA CUMBA DE ABREU COSTA

Uma banca de DEFESA de MESTRADO foi cadastrada pelo programa.
DISCENTE : PRISCILA CUMBA DE ABREU COSTA
DATA : 16/09/2016
HORA: 09:30
LOCAL: Departamento de Saúde Coletiva - UFRN
TÍTULO:

Análise Multimodal de Falhas e Efeitos para a segurança na preparação e dispensação de quimioterápicos

PALAVRAS-CHAVES:

Análise Modal de Falhas e Efeitos, Segurança do Paciente, Erros de Medicação, Quimioterapia.

PÁGINAS: 30
RESUMO:

INTRODUÇÃO: Quimioterápicos são medicamentos de alto risco que exigem iniciativas para evitar falhas no cuidado que ocasionem danos desnecessários aos pacientes. OBJETIVO: Realizar uma Análise Multimodal de Falhas e Efeitos (AMFE) para identificar prospectivamente os riscos relacionados à fase do preparo e dispensação de medicamentos quimioterápicos em uma instituição hospitalar. MÉTODO: Trata-se de um estudo descritivo realizado em uma unidade ambulatorial de um centro de referência em oncologia, filantrópico, da cidade de Natal – RN. Para a aplicação da ferramenta foi composta uma equipe multidisciplinar formada por um mediador, farmacêuticos, enfermeiro especialista na área e técnico de enfermagem envolvidos no processo. As etapas de preparo e dispensação de quimioterápicos foram descritas graficamente por meio de um fluxograma simples. Em seguida foram listadas as possíveis falhas de cada subprocesso utilizando o método de Chuva de ideias. Cada falha foi avaliada utilizando-se a matriz de pontuação do risco. De acordo com a pontuação obtida foi utilizado uma árvore de decisão para detectar quais falhas necessitavam de intervenções. À partir dos resultados obtidos foram propostas intervenções e indicadores de monitoramento. RESULTADOS: Foram identificados 17 modos de falha nas etapas de preparo e dispensação de medicamentos quimioterápicos. Dentre os 17 modos de falha, três obtiveram valor > 8 e foram, portanto, analisados com a árvore de decisão para HFMEA. O modo de falha "Trocar a Janela de Saída do Medicamento" teve como causas potenciais: falta de atenção, falta de sinalização na janela e falta de conhecimento do processo. O modo de falha "Cálculo errado da dose de medicamento intratecal" teve como causas potenciais: calculadora com defeito, mudança na apresentação do medicamento e sobrecarga de trabalho. Foram propostas as seguintes intervenções: estipular limites de medicações a serem manipuladas por vez, sinalizar as janelas interna e externamente, contendo instruções de trabalho e realizar dupla checagem do cálculo do medicamento intratecal e registro em impresso próprio. CONCLUSÃO: A ferramenta AMFE demonstrou ser um método válido para melhorar a segurança do paciente, pois permite uma analise prospectiva no processo do medicamento quimioterápico na fase de preparo e dispensação, com o objetivo de identificar falhas potenciais e suas causas associadas, e formular estratégias para a correção de tais vulnerabilidades.

MEMBROS DA BANCA:
Interno - 2495705 - GRASIELA PIUVEZAM
Externo à Instituição - SUSANE DE FÁTIMA FERREIRA DE CASTRO - SESAPI
Presidente - 2330137 - VILANI MEDEIROS DE ARAUJO NUNES
Interno - 1868020 - ZENEWTON ANDRE DA SILVA GAMA